ΤΗΛΕΪΑΤΡΟΙ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΠΑΝΤΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΤΗΛΕΙΑΤΡΙΚΗ

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η τηλεϊατρική είναι η χρήση ηλεκτρονικών μεθόδων επικοινωνίας, όπως το τηλέφωνο, το διαδίκτυο και η βιντεοδιάσκεψη, για την ανταλλαγή ιατρικών πληροφοριών από μια γεωγραφική περιοχή σε μια άλλη. Η τηλεϊατρική του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου [telestroke] είναι η χρήση της τηλεϊατρικής ειδικά για την περίθαλψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο ειδικός στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι γιατρός με την εξειδίκευση που απαιτείται για την αντιμετώπιση αγγειακού επεισοδίου. Ο γιατρός τηλεϊατρικής του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι ένας εξειδικευμένος στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο γιατρός που διαθέτει δεξιότητες στη χρήση των εργαλείων και των τεχνικών τηλεϊατρικής που είναι αναγκαίες για την απομακρυσμένη κλινική πράξη στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Στο παρόν άρθρο, ο συγγραφέας συζητά το πώς η εκμετάλλευση των τεχνολογιών της τηλεϊατρικής διευκολύνει την παροχή προς τους γιατρούς καινοτόμων μοντέλων παροχής περίθαλψης τηλεϊατρικής τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, καθώς και στους ασθενείς που αντιμετωπίζουν, εδώ, εκεί και παντού. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Οι ερευνητικές μελέτες έχουν περιγράψει την ποικιλότητα που υπάρχει ως προς το βαθμό περίθαλψης του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), η οποία παρέχεται στα διάφορα νοσοκομεία, τόσο στις ΗΠΑ όσο και σε όλο τον κόσμο . Τα κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ σε πρωτοβάθμια βάση [primary stroke centers: PSC] ή σε ολοκληρωμένη βάση [comprehensive stroke centers: CSC] είναι εφοδιασμένα με τους πόρους και το προσωπικό που απαιτείται για την παροχή περίθαλψης στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ, παρέχοντας έγκαιρη επαρκή αξιολόγηση και θεραπεία σε επείγουσα βάση. Από τα διαθέσιμα δεδομένα, είναι εμφανές ότι τα κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ σώζουν ζωές και βελτιώνουν την έκβαση. Δυστυχώς, τα κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ αντιπροσωπεύουν μόνο μια μειοψηφία του συνόλου των νοσοκομείων. Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, υπάρχουν περίπου 700 PSC πιστοποιημένα από την «διεπιστημονική επιτροπή» [Joint Commission] και περίπου 200 πιστοποιημένα από άλλους φορείς σε σύνολο 5000 δομών παροχής οξείας περίθαλψης . Πολλοί μητροπολιτικοί δήμοι έχουν υιοθετήσει αλγόριθμους σχεδιασμένους για τη διακομιδή ή παραπομπή των ασθενών με οξύ ΑΕΕ στο κοντινότερο κέντρο αντιμετώπισης ΑΕΕ, κάτι που αποτελεί σύσταση κατηγορίας Ι από την Αμερικανική Εταιρία Καρδιάς [American Heart Association: AHA] και την Αμερικανική Εταιρία ΑΕΕ [American Stroke Association: ASA]  Ωστόσο, το 40% του πληθυσμού των ΗΠΑ διαμένει σε επαρχίες χωρίς νοσοκομείο το οποίο είναι αφοσιωμένο ενεργά στην περίθαλψη του οξέος ΑΕΕ. Σε παγκόσμια βάση, η συντριπτική πλειονότητα των ΑΕΕ συμβαίνουν σε ανθρώπους που ζουν σε υπανάπτυχτα ή αναπτυσσόμενα κράτη .

Δυστυχώς, το επίπεδο εμπειρίας και εξειδίκευσης σε ένα κέντρο αντιμετώπισης ΑΕΕ μπορεί να μην υπάρχει σε νοσοκομεία τα οποία δεν έχουν την ανάλογη οργάνωση και εντοπίζονται σε κάποιες αστικές αλλά και στις περισσότερες αγροτικές κοινότητες. Το κενό αυτό διαθεσιμότητας της περίθαλψης για το οξύ ΑΕΕ αποδίδεται στον αριθμό πιστοποιημένων κέντρων ΑΕΕ, στην ανεπαρκή διαθεσιμότητα ειδικών στο ΑΕΕ, καθώς και στη μεγάλη απόσταση μεταξύ ασθενών που διαμένουν μακριά και νοσοκομείων που διαθέτουν τη σχετική εξειδίκευση και εντοπίζονται κεντρικά . Αντίστοιχα, οι θεραπείες για το οξύ ΑΕΕ, όπως ο ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου [tissue plasminogen activator: tPA δεν χρησιμοποιούνται επαρκώς  από νοσοκομεία που δεν μπορούν να προσφέρουν στους ασθενείς έγκαιρη πρόσβαση σε ειδικούς για το ΑΕΕ. Προκειμένου να αντισταθμιστεί αυτό το κενό στη διαθεσιμότητα και πρόσβαση προς τους ειδικούς του ΑΕΕ, καθώς και να διορθωθεί η χαμηλή χρήση θεραπειών για το οξύ ΑΕΕ, μπορούν να εφαρμοστούν συμβουλές μέσω τηλεϊατρικής, οι οποίες είναι προσαρμοσμένες για την επείγουσα αξιολόγηση που απαιτείται στο οξύ ΑΕΕ. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Τηλεϊατρικής [American Telemedicine Association), η τηλεϊατρική ορίζεται ως η ανταλλαγή ιατρικών πληροφοριών από μια θέση σε μια άλλη, χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική επικοινωνία, όπως τηλέφωνο, διαδίκτυο ή βιντεοδιάσκεψη . Οι πρακτικές της τηλεϊατρικής γενικά εφαρμόζονται για το σκοπό παροχής μιας συμβουλής από ειδικό, για την κατεύθυνση της περίθαλψης των ασθενών, για την παρακολούθηση των ασθενών και για την ιατρική εκπαίδευση. Η εφαρμογή της τηλεϊατρικής στην περίθαλψη του οξέος ΑΕΕ, αναφερόμενη ως «τηλεϊατρική του ΑΕΕ» αποτελεί μια φυσική εξέλιξη της γενικής τηλεϊατρικής λόγω της έλλειψης νευρολόγων εξειδικευμένων στο ΑΕΕ, καθώς και λόγω των πρόσφατων τεχνολογικών εξελίξεων . Από ιστορικής άποψης, οι μεταδόσεις τηλεϊατρικής ξεκίνησαν μέσα από τις κλασικές αναλογικές τηλεφωνικές γραμμές και εξελίχθηκαν σε βασισμένες σε υπολογιστή εφαρμογές για επικοινωνία ήχου και εικόνας [audio-video: AV]. Η εξέλιξη αυτή μεταμόρφωσε την παροχή ιατρικής περίθαλψης όχι μόνο για τις απομακρυσμένες περιοχές, αλλά επίσης και για αστικές περιοχές με έλλειψη υποειδικοτήτων. Ένα κύμα αυξημένης χρήσης της τηλεϊατρικής σε όλες τις πολιτείες των ΗΠΑ, τον Καναδά και την Ευρώπη, ξεκίνησε να εμφανίζεται κατά τα τέλη της δεκαετίας του 1990 και συνεχίστηκε στη δεκαετία του 2000, οδηγώντας στην ανάπτυξη 36 νέων δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ μέχρι το 2009.Σε αυτό το άρθρο, η τηλεϊατρική του ΑΕΕ αναφέρεται σε ζωντανή τηλεπικοινωνία εικόνας και ήχου που εφαρμόζεται για την παροχή περίθαλψης στο οξύ ΑΕΕ. Η εφαρμογή της τηλεϊατρικής στο ΑΕΕ αποτελεί ζωτικής σημασίας έργο για τη δημιουργία καθολικής πρόσβασης στην επείγουσα περίθαλψη όλων των ασθενών με ΑΕΕ, ανεξάρτητα από τη γεωγραφική θέση τους ή τους χώρους του νοσοκομείο στο οποίο αντιμετωπίζονται .

ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΕΕ

Ένα πρώτο βήμα στη σχεδίαση ενός νέου δικτύου τηλεϊατρικής του ΑΕΕ είναι η επιλογή του λειτουργικού συστήματος που θα χρησιμοποιηθεί. Η συμβουλή και η υποστήριξη από την τεχνολογία της πληροφορικής [information technology: IT]  είναι κρίσιμης σημασίας, καθώς το σύστημα που θα επιλέγει θα πρέπει να είναι συμβατό με οποιοδήποτε νέο ή προϋπάρχον δίκτυο τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Το αυξανόμενο ενδιαφέρον για την τηλεϊατρική του ΑΕΕ έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη πολυάριθμων επιλογών ως προς τον εξοπλισμό για την ομάδα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Δημοφιλή συστήματα για την τηλεϊατρική του ΑΕΕ παρέχονται (σε αλφαβητική σειρά) από τις εταιρίες: BF Technologies (San Diego, CA), Global Media (Scottsdale, AZ), In-Touch Health (Santa Barbara, CA) , Librestream (Winnipeg,MB), Polycom (Pleasanton, CA) και Tandberg (New York, NY). Παραδείγματα οργανισμών (σε αλφαβητική σειρά) που παρέχουν συμβουλευτικές υπηρεσίες τηλεϊατρικής του ΑΕΕ είναι η Mayo Clinic (eConsult and Telestroke), η NeuroCall^TM, η Partners Telestroke Program, REACH Call^TM και η Specialists On Call. Πρόσφατα έχει δημοσιευτεί και μια σύγκριση μερικών από αυτά τα συστήματα τηλεϊατρικής . Οι εταιρίες AHA / ASA έχουν δημοσιεύσει δύο γενικές συστάσεις αναφορικά με τους παρόχους και τις εφαρμογές τεχνολογίας τηλεϊατρικής του ΑΕΕ . Ο εξοπλισμός για τηλεπικοινωνία εικόνας και ήχου είναι προαπαιτούμενο για την απομακρυσμένη αξιολόγηση μιας γενικής νευρολογικής εξέτασης και ιδανικός για την απομακρυσμένη αξιολόγηση της βαθμολογίας στην «Κλίμακα ΑΕΕ των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας [National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS]. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα μελετών που έχουν συμπεράνει ότι η απομακρυσμένη εξέταση μέσω τηλεϊατρικής στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ, μέσω αυτών των συστημάτων, είναι εφαρμόσιμη και αξιόπιστη. Οι περισσότερες επιλογές εξοπλισμού περιλαμβάνουν μια ψηφιακή κάμερα υψηλής ανάλυσης, μικρόφωνο, ηχεία, έναν εξυπηρετητή (server) για αποθήκευση των εικόνων και μια οθόνη για τον ασθενή και για τους παρόχους της περίθαλψης σε τοπικό επίπεδο ώστε να υπάρχει οπτική επαφή με τον ειδικό τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Η συχνότητα και η πολυπλοκότητα τεχνικών προβλημάτων με τη διαθέσιμη τεχνολογία τηλεϊατρικής για το ΑΕΕ, κυμαίνεται από όχι συχνή και ήσσονος σημασίας  (σύμφωνα με το δίκτυο ΑΕΕ του Michigan [Michigan Stroke Network], (προσωπική επικοινωνία) έως συχνή και μέτριας σημασίας  (STRokE DOC AZ TIME) και τα προβλήματα αυτά μπορεί να επιτελέσουν μείζονες φραγμούς στην επιτυχία των προγραμμάτων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Η φτωχή τεχνική εκτέλεση εφαρμογών μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια εμπιστοσύνης των χρηστών και σε χαμηλά επίπεδα ικανοποίησης τους . Η μετάδοση εικόνων υπολογιστικής τομογραφίας μέσω αρχειοθέτησης τους και μέσω συστημάτων επικοινωνίας είναι σχετικά εύκολη ως προς την εκπαίδευση του προσωπικού και ως προς την εφαρμογή της, στα πλαίσια των συστημάτων δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Η διαφύλαξη των προσωπικών δεδομένων και η ασφάλεια του συστήματος μπορεί να διασφαλιστεί μέσω περιορισμένης πρόσβασης (SSL), κρυπτογράφησης των δεδομένων, ειδοποιήσεων σε περίπτωση εισβολέων και καταγραφής και αναφοράς των ατόμων που έχουν πρόσβαση στα δεδομένα. Χαρακτηριστικά ως προς την ασφάλεια, ενσωματωμένα στην τεχνολογία, διασφαλίζουν τη συμμόρφωση με την «πράξη φορητότητας και ευθύνης της πληροφορίας υγείας» [Health Information Portability and Accountability Act: HIPAA], για τις ιατρικές αξιολογήσεις στα πλαίσια τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Σε γενικές γραμμές, τα απαιτούμενα πλαίσια ασφάλειας για τη σχεδίαση και την τεχνολογία που χρησιμοποιείται με αυτά τα συστήματα έχουν τεθεί από τις ανασκοπήσεις των προγραμμάτων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ των Demaerschalk και συνεργατών (2009) και Schwamm και συνεργατών (2009). Τα λειτουργικά συστήματα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ χρησιμοποιούν μια απομακρυσμένη διεπαφή για το χειρισμό της κάμερας, παρέχοντας τον έλεγχο της διαχείρισης της μεταδιδόμενης εικόνας στον απομακρυσμένο χρήστη. Χαρακτηριστικά καταγραφής επιτρέπουν στο γιατρό - σύμβουλο να καταγράψει και να αποθηκεύσει την αξιολόγηση προς τεκμηρίωση, εκπαίδευση και διασφάλιση ποιότητας. Θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμα πριν από την έναρξη εφαρμογής ενός νέου προγράμματος τηλεϊατρικής του ΑΕΕ αποτελεσματικά συστήματα τεχνολογίας πληροφορικής καθώς και η υποστηρικτική υποδομή. Για τις μεθόδους αλληλεπίδρασης στα πλαίσια της περίθαλψης του ΑΕΕ μέσω τηλεϊατρικής έχουν προταθεί τρία διαφορετικά μοντέλα: χρήση παραδοσιακού τηλεφώνου ή κινητής τηλεφωνίας,  τηλεϊατρική εικόνα -ήχου χρησιμοποιώντας βασισμένη στο διαδίκτυο ασύρματη ή υψηλής ταχύτητας ή ενσύρματη σύνδεση και  συνδυασμός των μεθόδων του τηλεφώνου και του βίντεο.

Κάθε μέθοδος συμβουλευτικής διαθέτει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Αρκετές μελέτες, οι οποίες θα συζητηθούν με λεπτομέρεια στην επόμενη ενότητα αυτού του άρθρου, έχουν διενεργηθεί προς προσδιορισμό του κατά πόσον η βιντεοδιάσκεψη είναι ανώτερη της αποκλειστικά τηλεφωνικής αλληλεπίδρασης. Στην τηλεϊατρική του ΑΕΕ, αυτό που καθίσταται πιο δημοφιλές μεταξύ των αγγειακών νευρολόγων είναι η διαθεσιμότητα μιας φαρέτρας τεχνολογιών που θα είναι διαθέσιμες προς προσαρμογή ανάλογα με τις ειδικές απαιτήσεις κάθε αξιολόγησης. Για πολύπλοκες αλλά όχι επείγουσες περιπτώσεις ΑΕΕ, μια ασύγχρονη ανταλλαγή πληροφοριών μέσω διαδικτύου, με κύκλο 72 ωρών, μπορεί να ταιριάζει στις ανάγκες των 2 μερών, του παραπέμποντος και του συμβουλεύοντος. Υπάρχουν παραδείγματα όπου ένα σκέτο τηλέφωνο μπορεί να επαρκεί πλήρως για μια γρήγορη αξιολόγηση του ΑΕΕ, μεταξύ των γιατρών. Συχνά, μια τηλεφωνική μόνο επικοινωνία υποστηριζόμενη από μια εφαρμογή που επιτρέπει ανάλυση τύπου DICOM («ψηφιακή εικόνα και επικοινωνία στην ιατρική»: Digital Imaging and Communications in Medicine), που θα εφαρμοστεί στις εικόνες της υπολογιστικής τομογραφίας εγκεφάλου, μέσω «έξυπνων τηλεφώνων», μπορεί να είναι επαρκής. Για παράδειγμα, η εφαρμογή ResolutionMD λειτουργεί σε συσκευές κινητών τηλεφώνων iPhone και επιτρέπει στους γιατρούς να αναλύσουν εικόνες DICOM σε ένα iPhone 3G, 3GS, iPod Touch ή iPad. Οπωσδήποτε, οι εφαρμογές των έξυπνων κινητών έχουν τρομακτική ελκυστικότητα για τον αγγειακό νευρολόγο που εφημερεύει σε βάση ετοιμότητας [on-call] και που συχνά είναι εκτός νοσοκομείου, σε εξωτερικό γραφείο ή ταξιδεύει. Μια πιο ισχυρή αξιολόγηση στα πλαίσια τηλεϊατρικής του ΑΕΕ εξακολουθεί να χρειάζεται μια διεπαφή τηλεϊατρικής μέσω εικόνας και ήχου, που μπορεί να συνδυάζεται με αξιολόγηση των εικόνων με τη μέθοδο DICOM. Τέλος, για ορισμένους ασθενείς με ΑΕΕ εξακολουθεί να υπάρχει περίπτωση να χρειαστούν διακομιδή, διά του εδάφους ή με αερομεταφορά, στο κοντινότερο τμήμα αντιμετώπισης ΑΕΕ (PSC ή CSC), για πιο εξελιγμένη θεραπεία, παρακολούθηση και αποκατάσταση. Μια «πυραμίδα τηλεϊατρικής» σκιαγραφεί το πώς μπορούν να βοηθηθούν αποτελεσματικά στη πλειονότητα τους οι παραπέμποντες πάροχοι περίθαλψης από απομακρυσμένα κέντρα, μέσω ασύγχρονων ηλεκτρονικών συμβουλών. Οι πιο επείγουσες περιπτώσεις απαιτούν άμεση και σύγχρονη αλληλεπίδραση μεταξύ του παραπέμποντος μέρους και του ειδικού, μέσω τηλεφώνου υποστηριζόμενου και από εφαρμογές έξυπνων κινητών. Η ζωντανή αλληλεπίδραση  ήχου και εικόνας βρίσκεται κοντά στην κορυφή της πυραμίδας, για το μικρότερο ποσοστό ασθενών που εμφανίζουν σχετικά απαιτητικότερα προβλήματα. Η μεταφορά του ασθενούς και η άμεση αξιολόγηση από ειδικό, όπως και η παρέμβαση, διαφυλάσσονται για ένα μικρό ποσοστό ασθενών .

--------------------------------------------------------------------------

ΔΙΚΤΥΑ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΕΕ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΜΕΣΩ ΔΙΚΤΥΟΥ

Ο Fisher πρότεινε ανά μοντέλο παροχής τηλεϊατρικής του ΑΕΕ σχεδιασμένο ώστε να ενισχύει την παροχή θεραπειών για το οξύ ΑΕΕ . Ο ιδανικός κεντρικός «κόμβος» θα ήταν ένα πιστοποιημένο από τη διεπιστημονική επιτροπή PSC  ή ένα πιστοποιημένο CSC, που θα δημιουργούσε τις προϋποθέσεις ώστε να παρασχεθεί τεκμηριωμένη περίθαλψη μεταδιδόμενη προς το απομακρυσμένο λήπτη, από τον κόμβο προς την «ακτίνα», μία ή περισσότερες. Οι κόμβοι γενικά εντοπίζονται στις αστικές περιοχές και οι ακτίνες συνήθως εντοπίζονται στις αγροτικές περιοχές ή σε αστικά νοσοκομεία που δεν συνιστούν κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ . Καθώς θα διευκρινίζονται περαιτέρω ως προς την εφαρμογή και την πράξη οι κατευθυντήριες οδηγίες για τα CSC , η τελική κατάσταση PSC μιας ακτίνας και η τελική ανάπτυξη μιας κατάστασης CSC για τους κόμβους θα είναι εγγενείς μέσα στη σχέση κόμβου - ακτίνων. Μεταξύ των συστάσεων της AHA / ASA περιλαμβάνονται ιδιαίτερα σχετικές με τα παραπάνω περιγραφές των αναγκαίων συνθηκών, δυνατοτήτων, αλληλεπιδράσεων και προτάσεων που θα πρέπει να διέπουν τα δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ τύπου κόμβου - ακτινών, αναφορικά με τα πρότυπα αντιμετώπισης με βάση την τεκμηριωμένη τηλεϊατρική και τις δραστηριότητες συνεχούς βελτίωσης της ποιότητας

Οι Wang και συνεργάτες πρότειναν ότι, καθώς οι τεχνολογίες εξελίσσονται, η υγειονομική περίθαλψη θα πρέπει να κατευθυνθεί προς ένα καθολικό σύστημα νοσοκομείων και παροχής υπηρεσιών .Για παράδειγμα, καθώς επεκτείνονται και επικαλύπτονται τα δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, μπορεί να δημιουργηθεί τελικά ένα ενοποιημένο δίκτυο. Αυτός ο αναμενόμενος μακροπρόθεσμος στόχος θα οδηγούσε τελικά σε ένα ολοκληρωμένο εθνικό ή διεθνές δίκτυο ειδικών του ΑΕΕ, διαθέσιμο οπουδήποτε και οποτεδήποτε. Τα αναμενόμενα οφέλη θα περιλάμβαναν 24ωρη πρόσβαση σε εξειδικευμένα κέντρα περίθαλψης ΑΕΕ, καθώς και σε τριτοβάθμιες δομές ενδοαγγειακής χειρουργικής νευροακτινολογίας ή νευροχειρουργικής, με τους αντίστοιχους ειδικούς, σε αποτελεσματική διαλογή των πολύπλοκων περιπτώσεων ώστε να κατευθύνονται στα CSC, σε ενισχυμένη συμμόρφωση με τις τεκμηριωμένες πρακτικές και πρότυπα, σε βελτιωμένη ικανότητα μέσω μείωσης των αχρείαστων διακομιδών, σε εκπαίδευση και συμβουλευτικές υπηρεσίες για το προσωπικό και τελικά σε ενισχυμένη ικανοποίηση και περίθαλψη του ασθενούς .Οι Hachinski και συνεργάτες, στο «συνεργασία για το ΑΕΕ» [Synergium for Stroke] έδωσαν έμφαση στη σημασία συνέχισης της προσπαθείας για μια παγκόσμια εδραίωση των κέντρων ΑΕΕ, των μονάδων ΑΕΕ, των τοπικών συστημάτων παροχής επείγουσας αντιμετώπισης για τα ΑΕΕ και της εξέλιξης των δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ .

Μέσω συστηματικής ανασκόπησης της βιβλιογραφίας, προσδιορίστηκαν σε όλο το κόσμο 36 δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, που λειτουργούν κυρίως στη Βόρεια Αμερική και στην Ευρώπη. Η πλειονότητα αυτών των δικτύων έχουν δημοσιεύσει τις εμπειρίες τους και την έρευνά τους σχετικά με την τηλεϊατρική των ΑΕΕ, συμπεριλαμβάνοντας τις συνεισφορές από τα δίκτυα Partners Telestroke Center  TEMPiS  REACH TESS Maryland Brain Attack Center  STARR University of Pittsburgh STRokE DOC  Michigan Stroke Network, Ontario Telehealth Network Telestroke Program University of Texas ,RUN-Stroke  και Northern Alberta Stroke Program.Από τότε που έγιναν οι πρώτες ανασκοπήσεις για την τηλεϊατρική του ΑΕΕ  ο αριθμός των τεκμηριωμένων δικτύων με δημοσιευμένα δεδομένα έχει αυξηθεί .Γενικά, έχουν αναφερθεί ελάχιστες τεχνικές περίπλοκες. Ένα υψηλά ποσοστό αξιολογήσεων τηλεϊατρικής ΑΕΕ οδήγησε σε θρομβόλυση. Οι ταυτοποιημένες μετρήσεις της έκβασης ως προς τη ποιότητα που χρειάζονταν βελτίωση περιλάμβαναν την ταχύτητα και την αποτελεσματικότητα της αξιολόγησης και της περίθαλψης, καθώς και τα ποσοστά συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας μεταξύ όσων υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση. Οι παροχείς ΑΕΕ ανά των κόσμο αναγνωρίζουν την ανάγκη για προτυποποιημένη μέτρηση και αναφορά των μετρήσεων έκβασης και της απόδοσης ως προς την ποιότητα, σχετικά με τα ζητήματα υγείας. Η προσδοκία είναι ότι τα δίκτυα κέντρων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ τύπου κόμβου και ακτινών θα υπόκεινται σε εξωτερική επιθεώρηση με ταυτόχρονη πιστοποίηση, όπως έχει γίνει και με τα κέντρα ΑΕΕ . 

Η ΟΜΑΔΑ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΕΕ

Οι αποτελεσματικές ομάδες τηλεϊατρικής του ΑΕΕ θα πρέπει να αποτελούνται από ένα ευρύ φάσμα κλινικών, διοικητικών και ερευνητικών μελών, τόσο στον κόμβο όσο και στις ακτίνες , ώστε να εκπληρώνονται όλες οι πλευρές της δυναμικής της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Η εξαρχής συμπερίληψη μιας διεπιστημονικής αντιπροσώπευσης των βασικών συντελεστών θα διασφαλίσει την επιτυχή υιοθέτηση και διάρκεια των δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ . Οι πάροχοι επειγουσών ιατρικών υπηρεσιών, οι γιατροί των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, το νοσηλευτικό προσωπικό και οι άλλοι επαγγελματίες της υγείας, οι νευρολόγοι, οι ακτινολόγοι, οι νευροακτινολόγοι της ενδοαγγειακής χειρουργικής, οι νευροχειρουργοί και οι νοσοκομειακοί γιατροί θα πρέπει να συνεργαστούν στην παροχή απομακρυσμένης περίθαλψης για το οξύ ΑΕΕ. Σε γενικές γραμμές, οι επαγγελματίες υγείας της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ πιστοποιούνται ως αγγειονευρολόγοι [vascular neurologists] («αμερικανική επιτροπή ψυχιατρικής και νευρολογίας») [American Board of Psychiatry and Neurology]), ως νευρο-εντατικoλόγοι [neurointensivists]  («ενωμένο συμβούλιο νευρολογικών υποειδικοτήτων») [United Council of Neurologic Subspecialties]) ή ως νοσοκομειακοί νευρολόγοι [neurohospitalists]. Ωστόσο, δεν υπάρχουν τυπικά προαπαιτούμενα για την εξάσκηση της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ . Στην πραγματικότητα, οποιοσδήποτε γιατρός στο πεδίο του ΑΕΕ θα μπορούσε να αποκτήσει τις απαιτούμενες δεξιότητες για αξιολόγηση στα πλαίσια τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, καθώς αυτές οι δεξιότητες δεν είναι δύσκολο να αποκτηθούν . Οι αγγειακοί νευρολόγοι, υποβοηθούμενοι από μια νοσηλεύτρια παρά την κλίνη στην απομακρυσμένη θέση, μπορούν γρήγορα και αξιόπιστα να έχουν έγκυρες βαθμολογίες της κλίμακας ΑΕΕ των NIH μέσω μιας σύνδεσης τηλεϊατρικής  ήχου και εικόνας υψηλής ταχύτητας .Τα δυνητικά αποτελεσματικά μοντέλα συστημάτων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ θα μπορούσαν να χρησιμοποιούν νοσηλευτικό προσωπικό εκπαιδευμένο σε κέντρα αγγειονευρολογίας, βοηθούς γιατρούς ή ειδικευόμενους νευρολογίας και επιστημονικούς συνεργάτες για την πραγματοποίηση της αρχικής διαλογής και των νευρολογικών αξιολογήσεων .Η προκαταρκτική αυτή εργασία θα μπορούσε να ακολουθείται από την ανασκόπηση ενός επιβλέποντος αγγειονευρολόγου, ανάλογα με τη νομοθεσία. Η παρουσία των καλύτερων γιατρών της επείγουσας ιατρικής στους κόμβους και στις ακτίνες είναι μοντέλο που φαίνεται ότι συσχετίζεται με την επιτυχία των δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ .

Η συνεργασία μεταξύ επείγουσας ιατρικής και νευρολογίας αποτελεί βασικό σημείο για ένα επιτυχές πρόγραμμα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Εξ ορισμού, τα νοσοκομεία - ακτίνες δεν υποστηρίζονται επαρκώς από νευρολόγους, γεγονός που δημιουργεί την ανάγκη για τηλεϊατρική του ΑΕΕ. Για αρκετούς λόγους, πολλοί γιατροί των επειγόντων περιστατικών είναι διστακτικοί στο να αποδεχτούν την πλήρη ευθύνη χορήγησης ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ένα οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Ως αποτέλεσμα, αυτοί οι γιατροί δεν εφαρμόζουν τις διαθέσιμες θεραπείες για το οξύ ΑΕΕ, όπως ο tPA .Από την άλλη πλευρά, σχεδόν το 90% των τμημάτων περιστατικών των τμημάτων επειγόντων περιστατικών νοσοκομείων αγροτικών περιοχών θα επιθυμούσαν να υπάγονται σε ένα δίκτυο τηλεϊατρικής του ΑΕΕ και να αντιμετωπίζουν ασθενείς με οξύ ΑΕΕ μέσω θρομβόλυσης, εάν ένας αγγειονευρολόγος μπορούσε να τους προσφέρει αξιολόγηση μέσω τηλεϊατρικής.Κατόπιν διερεύνησης των απόψεων τους, οι γιατροί των τμημάτων επειγόντων περιστατικών και οι γιατροί των ΑΕΕ εξέφρασαν τη συμφωνία τους ακόμη και σε έντονο βαθμό, ως προς το ότι η τηλεϊατρική του ΑΕΕ θα βελτιώσει τη διάγνωση και θεραπεία αυτής της κατάστασης, θα μειώσει τις γεωγραφικές διαφορές ως προς την αντιμετώπιση της, καθώς και ως προς το ότι είναι ανώτερη από την τηλεφωνική αξιολόγηση .

Τα δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ ωφελούνται από την ύπαρξη και ενός πλήρους απασχόλησης διοικητικού διευθυντή που θα ασχοληθεί με τις κλινικές, διοικητικές και τεχνικές πλευρές του δικτύου. Οι ακτινο-τεχνολόγοι στα κέντρα - ακτίνες πρέπει να εκπληρώνουν το ρόλο της διασφάλισης του ότι η νευροαπεικόνιση μεταδίδεται επιτυχώς έτσι ώστε να επιτρέπεται η τηλεακτινολογική ερμηνεία των δεδομένων της. Οι τεχνολόγοι πληροφορικής είναι πολύτιμοι στη δημιουργία και συντήρηση του δικτύου τηλεπικοινωνιών. Οι γιατροί τμημάτων επειγόντων περιστατικών και οι ειδικοί γιατροί του ΑΕΕ που ερωτήθηκαν πιστεύουν ότι η τηλεϊατρική θα είναι χρήσιμη για την εκπαίδευση των γιατρών και για την έρευνα νέων θεραπειών για το ΑΕΕ Οι αφοσιωμένοι στο καθήκον τους ειδικοί εκπαιδευτές μπορεί να βοηθήσουν στην εφαρμογή συνεχιζόμενων πιστοποιήσεων ιατρικής εκπαίδευσης στις θέσεις εκπαίδευσης στην τηλεϊατρική του ΑΕΕ. Συντονιστές επιστημονικής έρευνας θα πρέπει να συμμετάσχουν σε όλες τις ερευνητικές προσπάθειες, από τη διατήρηση ενός προοπτικού αρχείου τηλεϊατρικής ΑΕΕ μέχρι και την πραγματοποίηση τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων μελετών για την παροχή πειραματικής θεραπείας μέσω τηλεϊατρικής. Οι εκπρόσωποι επιτροπών δεοντολογίας θα μπορούσαν να είναι αναγκαίοι σε ιδρύματα λιγότερο εξοικειωμένα με τις ειδικότερες πλευρές της διενέργειας έρευνας στα πλαίσια της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ .Ειδικοί στα οικονομικά της υγείας θα μπορούσαν να βοηθήσουν στη διερεύνηση όλων των τρεχουσών διαθέσιμων ευκαιριών αποζημίωσης για τον κόμβο - πάροχο και για την ακτίνα - λήπτη των τηλε-αξιολογήσεων (ο αναγνώστης παραπέμπεται στις συστάσεις των AHA / ASA). Τα ηγετικά στελέχη της διοίκησης και του επιχειρηματικού τομέα, καθοδηγούμενα από νομικούς σύμβουλους εξοικειωμένους με τη νομοθεσία της τηλεϊατρικής, θα βοηθήσουν στην ανάπτυξη ρυθμίσεων και συμβολαίων μεταξύ των αντίστοιχων ιδρυμάτων (ο αναγνώστης παραπέμπεται στις συστάσεις των AHA / ASA). Η πιστοποίηση των ειδικών που θα βοηθήσουν τους τηλεαξιολογητές του κόμβου να έχουν την κατάλληλη εξουσία ώστε να πραγματοποιήσουν τηλεαξιολογήσεις για το ΑΕΕ θα βοηθήσει επίσης (ο αναγνώστης παραπέμπεται στις συστάσεις των AHA / ASA). Ανάλογα με τις συνθήκες της τηλεϊατρικής πράξης της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, θα πρέπει να υπάρχει και μια υπηρεσία τηλεφωνικής εξυπηρέτησης, με το αντίστοιχο υποστηρικτικό προσωπικό. Τμήματα αξιολόγησης κινδύνου και ποιότητας θα πρέπει να συμμετέχουν τόσο στον κόμβο όσο και στις ακτίνες. Η ομαδική εργασία είναι ουσιώδης για την επιτυχή εξάσκηση της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, μεταξύ του προσωπικού των κόμβων και των ακτίνων.

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΤΟΥ ΑΕΕ

Το οξύ ΑΕΕ είναι μια ευαίσθητη ως προς το χρόνο κατάσταση που απαιτεί διεπιστημονική συνεργασία. Επομένως, προς μεγιστοποίηση των κλινικών εκβάσεων, η Αμερικανική Εταιρία ΑΕΕ έχει δημιουργήσει μια αλυσίδα επιβίωσης στο ΑΕΕ Η ακολουθία αυτή πράξεων εξελίσσεται προοδευτικά για τους ασθενείς που έχουν άμεση πρόσβαση σε κέντρο εξειδικευμένης περίθαλψης του ΑΕΕ, αλλά το μοντέλο αυτό είναι διακοπτόμενο σε ασθενείς που μένουν σε απομακρυσμένα μέρη και δεν έχουν μια τέτοια άμεση πρόσβαση . Όταν σπάσει ένα κρίκος στην αλυσίδα επιβίωσης του ΑΕΕ, οι ασθενείς που ενδεχομένως θα ωφελούνταν από ειδικές οξείες θεραπείες τελικά δεν ωφελούνται. Ο στόχος της αξιολόγησης στα πλαίσια τηλεϊατρικής του ΑΕΕ είναι η αποκατάσταση της ακεραιότητας της αλυσίδας επιβίωσης και η μεγιστοποίηση της ανάρρωσης του ασθενούς, παρέχοντας έγκαιρη αξιολόγηση, θέτοντας ακριβή διάγνωση, προσδιορίζοντας την καταλληλότητα για οξεία θεραπεία και παρέχοντας την επιλεγμένη θεραπεία. Ξεκινώντας με την πρώιμη αναγνώριση των συμπτωμάτων ΑΕΕ του ασθενούς και καταλήγοντας στην επιτυχή αξιολόγηση μέσω τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, κάθε βήμα στην πορεία είναι ουσιώδες για την τελική έκβαση. Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει τα πιθανά βήματα και τους στόχους ως προς τους χρόνους, για την αλυσίδα επιβίωσης και τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Ο γιατρός του τμήματος επειγόντων περιστατικών της ακτίνας, ειδοποιημένος έγκαιρα από έναν επαγγελματία περίθαλψης ενός αγροτικού EMS, πραγματοποιεί ταχεία αξιολόγηση, αναγνώριση ενός οξέος συνδρόμου ΑΕΕ, ενεργοποίηση της γραμμής άμεσης επικοινωνίας προς τη θέση του κόμβου και συμμετέχει στην τηλεϊατρική αξιολόγηση. Η ανάπτυξη ενός αλγορίθμου που σκιαγραφεί με σαφήνεια τους ρόλους και τις επιμέρους ευθύνες όλων των επαγγελματιών της υγείας κατά τη διάρκεια της τηλεαξιολόγησης αποτελεί σημαντική πλευρά για την καθιέρωση ενός πρότυπου περίθαλψης της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ .

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 1. Χρονικά διαστήματα - στόχος (από την άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μέχρι την κάθε πράξη) για την επείγουσα αξιολόγηση τηλεϊατρικής του ΑΕΕ.

Πράξη	Χρόνος (μετά)
Άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών	0
Αξιολόγηση διαλογής από νοσηλευτή	5
Επείγουσα αξιολόγηση από γιατρό	10
Ενεργοποίηση του συναγερμού τηλεϊατρικής ΑΕΕ	15
Παραγγελία εργαστηριακών εξετάσεων και CT εγκεφάλου	15
Προκαταρκτική τηλεφωνική επικοινωνία μεταξύ νοσοκομείου  - κόμβου και νοσοκομείου  - ακτίνας	20
Διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων και CT εγκεφάλου	25
Έναρξη αμφίδρομης αξιολόγησης τηλεϊατρικής ΑΕΕ με εικόνα και ήχο	30
Ανασκόπηση CT εγκεφάλου μέσω τηλεακτινολογίας	45
Τεκμηρίωση διάγνωσης ΑΕΕ και προσδιορισμός καταλληλότητας για οξεία θεραπεία	55
Σύσταση για θεραπείες και χορήγηση αυτών	60
Διευθέτηση εισαγωγής ή διακομιδής, που σηματοδοτεί το πέρας της αξιολόγησης τηλεϊατρικής ΑΕΕ	65
Αναφορά της αξιολόγησης, υπαγορευμένη από το νευρολόγο του νοσοκομείου - κόμβου	75
Υπαγορευόμενη συγγραφή και μετάδοση προς το νοσοκομείο -ακτίνα	120

CT = υπολογιστική τομογραφία

Προσαρμογή από Demaerschalk BM, Miley ML, Kiernan, TEJ, et al. Stroke telemedicine. Mayo Clin Proc. 2009;84(1): 53–64.

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 3. Συνεδρία τηλεϊατρικής του ΑΕΕ

------------------------------------------------------------------------------

ΑΔΕΙΟΔΟΤΗΣΗ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ

Στις ΗΠΑ, η ιατρική πράξη εμπίπτει στον έλεγχο κάθε μεμονωμένη πολιτείας, απαιτεί αδειοδότηση από αυτήν και περιορίζεται στα γεωγραφικά όρια της. Σύμφωνα με τις παρούσες νομικές ρυθμίσεις, ο γιατρός θεωρείται ότι ασκεί ιατρική εντός της πολιτείας όπου εντοπίζεται ο ασθενής (και όχι όπου εντοπίζεται ο γιατρός). Επομένως, ο γιατρός στο τοπικό νοσοκομείο και ο σύμβουλος μέσω τηλεϊατρικής θα πρέπει να έχουν αμφότεροι την άδεια να ασκούν την ιατρική στην πολιτεία όπου εντοπίζεται ο ασθενής. Επιπρόσθετα, αμφότεροι θα πρέπει να είναι πιστοποιημένοι και να τους δοθεί η άδεια παρέμβασης, στη θέση του ασθενούς. Οι βασισμένες στο διαδίκτυο ανεξάρτητες από την εντόπιση προσεγγίσεις  ήχου και εικόνας για την περίθαλψη του οξέος ΑΕΕ επιτρέπουν την αλληλεπίδραση γιατρού και ασθενούς όταν τα δύο μέρη βρίσκονται σε δύο διαφορετικές γεωγραφικές θέσεις οπουδήποτε στον κόσμο, αλλά δυστυχώς, η αδειοδότηση και η πιστοποίηση αποτελούν τους σπουδαιότερους φραγμούς για την πραγματοποίηση αυτού του δυναμικού ευρείας εφαρμογής της διαδικτυακής τηλεϊατρικής του ΑΕΕ . Ορισμένοι ειδικοί στην τηλεϊατρική συστήνουν ότι στην πράξη, η τηλεϊατρική θα πρέπει να αποτελεί ένα αντικείμενο διαφορετικής διαχείρισης σε σχέση με την πράξη της ιατρικής πρόσωπο με πρόσωπο, ειδικότερα αναφορικά με την αδειοδότηση. Μια πιθανή λύση είναι ο σχεδιασμός ενός μοντέλου απονομής αδειών σε εθνικό ή περιοχικό γεωγραφικό διαπολιτειακό επίπεδο . Η άποψη που έχει διατυπωθεί από το Κολέγιο Γιατρών Και Χειρουργών [College of Physicians and Surgeons] των περισσότερων καναδικών επαρχιών είναι ότι στην περίπτωση παροχής τηλεϊατρικών υπηρεσιών από τη μια επαρχία σε άλλη, η επίσκεψη λαμβάνει χώρα στη θέση όπου βρίσκεται ο ασθενής. Ωστόσο, στις 27 Ιανουαρίου 2009, το Κολέγιο - Ρυθμιστική Αρχή του New Brunswick ανακοινώσε ότι δεν απαιτεί την εγγραφή στην ίδια επαρχία των γιατρών που βρίσκονται εκτός επαρχίας προκειμένου αυτοί να παρέχουν τηλεϊατρικές υπηρεσίες στους ασθενείς του New Brunswick. Η πρακτική αυτή στην πράξη σημαίνει ότι το κολέγιο αντιμετωπίζει την τηλεϊατρική αξιολόγηση μεταξύ ενός ασθενούς που εντοπίζεται στο New Brunswick και ενός γιατρού εκτός επαρχίας ως αυτή να λαμβάνει χώρα υπό τη δικαιοδοσία και τη νομοθεσία που διέπει τον τόπο του γιατρού, παρά του ασθενούς. Η Καναδική Εταιρία Τηλεϊατρικής [Canadian Society of Telemedicine] υποστηρίζει αυτή την καινοτόμο σκέψη και απόφαση του Κολεγίου. Οι υπεύθυνοι για τη χάραξη της πολιτικής υγείας στις ΗΠΑ έχουν επίσης λογαριάσει πιθανές λύσεις που θα μειώσουν το διοικητικό φορτίο το οποίο βαρύνει τους γιατρούς που παρέχουν αξιολόγηση μέσω τηλεϊατρικής. Η πιστοποίηση είναι μια χρονοβόρος και εργώδης διαδικασία. Παραδοσιακά, για τα προγράμματα τηλεϊατρικής, οι σύμβουλοι νευρολόγοι για τα προγράμματα τηλεϊατρικής και οι σύμβουλοι νευρολόγοι στα νοσοκομεία - κόμβους θα πρέπει να πιστοποιηθούν για όλα τα νοσοκομεία - ακτίνες που ανήκουν στο δίκτυο. Ευτυχώς, ορισμένες πολιτείες και ορισμένα σώματα παροχής πιστοποίησης έχουν σκεφτεί λύσεις που μειώνουν το διοικητικό φορτίο αυτής της πιστοποίησης του γιατρού στην πρωτογενή πηγή .

Ένας προτεινόμενος κανόνας από το CMS θα μπορούσε να λειτουργήσει ως βασική αρχή για την αδειοδότηση που θα παρέχεται σε νοσοκομεία που επιθυμούν να συμβληθούν με γιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας για τηλεϊατρικές υπηρεσίες. Σύμφωνα με τους υπάρχοντες κανόνες του CMS, τα νοσοκομεία χρειάζεται να υποβληθούν σε διαδικασία για κάθε γιατρό με τον οποίο πραγματοποιείται σύμβαση ώστε να παρέχονται τηλεϊατρικές υπηρεσίες, ακόμη και αν ο γιατρός ήδη έχει πιστοποιηθεί αλλού. Η διαδικασία αυτή, σύμφωνα με τους υπεύθυνους της CMS, δημιουργεί ένα αχρείαστο φορτίο για τα νοσοκομεία, ιδίως στα μικρά εξ αυτών, που εντοπίζονται σε αγροτικά μέρη. Ο προτεινόμενος κανόνας που δημοσιεύτηκε το Μάιο του 2010 στο Federal Register, θα επιτρέψει στα νοσοκομεία να αποδέχονται την πιστοποίηση που έχει ληφθεί από φορέα εκτός του τόπου, μέσω της οποίας έχει πραγματοποιήσει σύμβαση για την παροχή τηλεϊατρικών υπηρεσιών. Η συμφωνία θα πρέπει να προσδιορίζει ότι το νοσοκομείο της απομακρυσμένης θέσης είναι υπεύθυνο να καλύπτει τις ανάγκες της πιστοποίησης. Ο προτεινόμενος κανόνας ορίζει επίσης ότι ένα νοσοκομείο που προσφέρει τους γιατρούς του για τηλεϊατρικές υπηρεσίες θα πρέπει να ανήκει στο σύστημα Medicare, ενώ οι γιατροί θα πρέπει να ένα πιστοποιημένοι σε αυτό, όπως και στην πολιτεία όπου το νοσοκομείο εντοπίζεται .

ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν ειδικά στοιχεία που να προτείνουν ότι η παροχή τηλεϊατρικής αξιολόγησης αυξάνει τον κίνδυνο ιατρικών σφαλμάτων ή μηνύσεων για πιθανά ιατρικά σφάλματα, σε σύγκριση με την παροχή τοπικών αξιολογήσεων για τη θεραπεία με οξύ ΑΕΕ .Η Αμερικανική Εταιρία ΑΕΕ συστήνει ότι οι ιατρικές συμβουλές θα πρέπει να παρέχονται κατά την τηλεϊατρική αξιολόγηση με τρόπο παρόμοιο με αυτόν κατά τον οποίο λαμβάνει χώρα και η εξέταση ασθενούς πρόσωπο με πρόσωπο . Ορισμένοι γιατροί ανησυχούν ως προς το ότι πιθανώς να είναι εκτεθειμένοι σε μηνύσεις για ιατρικό σφάλμα στην περίπτωση που τεχνικά προβλήματα διαταράξουν την αξιολόγηση και οδηγήσουν σε ανεπιθύμητη έκβαση .Δεδομένου ότι η άσκηση της τηλεϊατρικής δεν είναι κάτι καινούργιο, τα ηθικά ζητήματα και τα ζητήματα ιατρικού σφάλματος σε μεγάλο βαθμό έχουν ήδη αντιμετωπιστεί και επιλυθεί . Οι Schwamm και συνεργάτες θεωρούν ότι εξαιτίας του ότι τα πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν πως η αποτυχία χορήγησης tPA αποτελεί το δυσανάλογα συχνότερο αίτιο μηνύσεων για ιατρικό σφάλμα εναντίον γιατρών, οι παρεμβάσεις της τηλεϊατρικής θα αυξήσουν την ασφάλεια και την κατάλληλη χρήση και θα βοηθήσουν παρά θα επιδεινώσουν αυτό το πρόβλημα.Στους γιατρούς τηλεϊατρικής του ΑΕΕ συστήνεται να καλύπτονται επαρκώς από την ασφάλεια τους έναντι αστικής ευθύνης, να αφιερώνουν χρόνο στην αξιολόγηση, να επικοινωνούν με αποτελεσματικό τρόπο, να αναζητούν τη συγκατάθεση για την τηλεϊατρική αξιολόγηση και για τη χορήγηση tPA όπου χρειάζεται και εφαρμόζεται, να τεκμηριώνουν τη λήψη των αποφάσεων τους και όλα αυτά σε μια προσπάθεια μείωσης των ανεπιθύμητων εκβάσεων για τον ασθενή και ελαχιστοποίησης του κινδύνου και των συνεπειών μηνύσεων στα πλαίσια άσκησης τηλεϊατρικής του ΑΕΕ .

ΚΟΣΤΟΣ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΤΟΥ ΑΕΕ

Τα δίκτυα τηλεϊατρικής αποτελούν μια σημαντική επένδυση κεφαλαίου σε εξοπλισμό και σε τεχνική υποστήριξη. Τα συστατικά του συνολικού κόστους αυτής της ανάπτυξης και συντήρησης ενός δικτύου τηλεϊατρικής του ΑΕΕ περιλαμβάνουν τον εξοπλισμό της τηλεϊατρικής, την υποστήριξη από την τεχνολογία πληροφορικής, το απαιτούμενο κλινικό και διοικητικό προσωπικό, την εκπαίδευση και πιστοποίηση του προσωπικού και τις αποζημιώσεις εφημεριών ετοιμότητας . Το μέσο ετήσιο κόστος που σχετίζεται με την τηλεϊατρική του ΑΕΕ έχει εκτιμηθεί περίπου στα 46.000 $ ΗΠΑ ανά νοσοκομείο - ακτίνα , ενώ μπορεί να κυμανθεί από <10.000$ έως >200.000$, ανάλογα με το μέγεθος της δομής, τον όγκο σε ασθενείς με ΑΕΕ, τη συχνότητα τηλεϊατρικών αξιολογήσεων για το ΑΕΕ, την επιλογή ως προς την τεχνολογία, την πολυπλοκότητα των περιπτώσεων και τις ανάγκες παρακολούθησης. Τα περισσότερα προγράμματα τηλεϊατρικής εξαρτώνται οικονομικά από τη χρηματοδότηση του δημόσιου τομέα με τη μορφή επιδομάτων που αφορούν τις τηλεπικοινωνίες. Τα οικονομικά ζητήματα είναι ακόμη πιο πολύπλοκα αναφορικά με τα δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ . Η λήψη άμεσης αποζημίωσης από ασφαλιστικές εταιρίες και οργανισμούς για τις αξιολογήσεις τηλεϊατρικής του ΑΕΕ εξακολουθεί να αποτελεί εμπόδιο. Το σύστημα Medicare αποζημιώνει μόνο για τηλεϊατρικές πράξεις που περιλαμβάνουν αξιολόγηση εφόσον ο ασθενής συνδεθεί με τον αγγειονευρολόγο του κόμβου μέσω ζωντανής αμφίδρομης επικοινωνίας εικόνας, όπως και σε περιπτώσεις στις οποίες το νοσοκομείο -ακτίνα εντοπίζεται σε μια κατάλληλη γεωγραφική περιοχή. Το Medicare ορίζει τέτοιες κατάλληλες περιοχές ως «αγροτικές περιοχές με ελλείψεις σε επαγγελματίες υγείας» [Health Professional Shortage Areas: HPSA ] και επαρχίες που δεν ανήκουν σε μητροπολιτικές ζώνες [metropolitan statistical area: MSA]. Αν και αυτοί οι περιορισμοί υπάρχουν στις περισσότερες πολιτείες , το πρόγραμμα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ της Πολιτείας της Νέας Υόρκης έχει επιβοηθηθεί από την έγκριση αποζημιώσεων του φορέα Medicaid σε αμφότερα τα μέρη της αξιολόγησης. Επιβεβαιωτικές μελέτες της αποτελεσματικότητας της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ σε συνδυασμό με αναλύσεις του κόστους ως προς την αποτελεσματικότητα θα προσφέρουν στους φορείς χάραξης της πολιτικής υγείας τα απαραίτητα δεδομένα για να προχωρήσουν σε εθνικά σχέδια ασφαλιστικής κάλυψης.

Ιστορικά, τα τρίτα μέρη είναι πάντα αργά στην αναγνώριση των δραστηριοτήτων τηλεϊατρικής αξιολόγησης προκειμένου να παρέχουν αποζημιώσεις. Ωστόσο, τα δεδομένα από μια έρευνα δείχνουν ότι στις ΗΠΑ υπάρχει μια επεκτεινόμενη ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη για τηλεϊατρικές υπηρεσίες . Οι πολιτείες της Καλιφόρνιας, της Λουϊζιάνα, του Κεντάκι, του Τέξας και της Οκλαχόμα έχουν δημιουργήσει νομοθεσία αναφορικά με την υποχρεωτική ασφαλιστική κάλυψη της τηλεϊατρικής από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες . Η ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη για τις τηλεϊατρικές αξιολογήσεις διαπιστώθηκε ότι είναι συγκρίσιμη με αυτή των παραδοσιακών αξιολογήσεων πρόσωπο με πρόσωπο. Οι έρευνες έχουν αναγνωρίσει ότι έχουν εμφανιστεί μικρές βελτιώσεις στην ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη. Δεν έχουν υπάρξει λεπτομερείς αναλύσεις υψηλής ποιότητας σχετικά με το κόστος ως προς την αποτελεσματικότητα της τηλεϊατρικής του ΑΕΕ , κάτι που αποτελεί φραγμό στην υποστήριξη της ανάγκης για ένα ομοιόμορφο σύστημα ασφαλιστικής κάλυψης της τηλεϊατρικής αξιολόγησης του ΑΕΕ . Απαιτείται περισσότερη έρευνα για να εξερευνηθεί ο κλινικός και οικονομικός αντίκτυπος των τεχνολογιών τηλεϊατρικής στην αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ, καθώς και για την παροχή υποστήριξης ως προς τη λήψη ενημερωμένων αποφάσεων από τους φορείς χάραξης της πολιτικής υγείας . Οι συστηματικές ανασκοπήσεις των μελετών κόστους - οφέλους της τηλεϊατρικής, σε γενικές γραμμές, ανέφεραν το 2001-2002 ότι η πλειονότητα δεν πληροί τα αποδεκτά κριτήρια ποιότητας, περιοριζόταν σε απλές συγκρίσεις κόστους - οφέλους και καμία μελέτη δεν είχε εφαρμόσει ανάλυση κόστους ως προς εφαρμοσιμότητα, ούτε είχε συμπεριλάβει αναλύσεις ευαισθησίας. Αρκετοί ερευνητές έχουν διενεργήσει οικονομικές αναλύσεις από την εφαρμογή προγραμμάτων αγροτικής και αστικής τηλεϊατρικής, αλλά μόνο όσες διενεργήθηκαν από την οπτική του κοινωνικού οφέλους έχουν δείξει θετικό ισοζύγιο ως προς τις επενδύσεις . Στη Δανία, ο αντίκτυπος στον προϋπολογισμό και το κόστος ως προς την αποτελεσματικότητα από την πανεθνική εφαρμογή της θρομβόλυσης στο ΑΕΕ, χορηγούμενης μέσω τηλεϊατρικής, έχει εκτιμηθεί. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θρομβόλυση μέσω δικτύου τηλεϊατρικής του ΑΕΕ ήταν ανώτερη της καθιερωμένης αντιμετώπισης. Η ανάλυση εκτίμησε ότι η χορήγηση tPA σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ μέσω τηλεϊατρικής συσχετιζόταν με πρόσθετο κόστος για τα νοσοκομεία που έφτανε στα 3 εκατομμύρια δολάρια ανά έτος, σε ένα μοντέλο που περιλάμβανε 5 κέντρα και 5 δορυφορικές κλινικές. Σε βραχυπρόθεσμη βάση (1 έτος), ο λόγος σωρευτικού κόστους - αποτελεσματικότητας για την τηλεϊατρική ήταν περίπου 50.000 δολάρια, αναπροσαρμοσμένος ως προς την ποιότητα έτος ζωής που κερδίζεται [quality adjusted life year: QALY), ενώ στο δεύτερο έτος, ήταν τόσο η φθηνότερη όσο και η πιο αποτελεσματική στρατηγική, λόγω εξοικονόμησης κόστους για την περίθαλψη και για την αποκατάσταση του ΑΕΕ . Επί της απουσίας μιας συνεπούς οικονομικής υποστήριξης σε κυβερνητικό επίπεδο, συστήνεται  ότι τα ιδρύματα που χρηματοδοτούν την τηλεϊατρική του ΑΕΕ θα πρέπει να δημιουργούν ένα επιχειρηματικό σχέδιο που θα είναι από μόνο του κερδοφόρο  ή έστω σταθμισμένο. Οι Gunzel και συνεργάτες έδωσαν έμφαση στο ότι τόσο οι αμερικανικές όσο και οι γερμανικές μελέτες τηλεϊατρικής του ΑΕΕ έχουν επικεντρωθεί στην αξιολόγηση της ποιότητας της περίθαλψης, αλλά όχι και στα πιθανά οικονομικά οφέλη . Τέλος, οι Demaerschalk και συνεργάτες συμπεραίνουν, μετά από συστηματική ανασκόπηση, ότι υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την ικανότητα των δικτύων τηλεϊατρικής του ΑΕΕ στις ΗΠΑ να παρέχουν έγκαιρη περίθαλψη στο οξύ ΑΕΕ και να αυξήσουν την πρόσβαση στη θρομβόλυση, αλλά είναι λίγα τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα ως προς το κόστος αυτών των προγραμμάτων . Απαιτείται περισσότερη έρευνα υψηλής ποιότητας ως προς το κόστος και την αποτελεσματικότητα για την τηλεϊατρική του ΑΕΕ, προκειμένου να υπάρξουν οι ανάλογες πληροφορίες για τις αποφάσεις θεραπείας, καθώς και η κατάλληλη διευθέτηση των πόρων.

ΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΑΕΕ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ ΑΓΡΟΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΤΗΣ ΑΡΙΖΟΝΑΣ

Πριν από την ανάπτυξη ενός νέου δικτύου, νευρολόγοι της Mayo Clinic και γιατροί τμημάτων επειγόντων περιστατικών επισκέφτηκαν τα ήδη καθιερωμένα δίκτυα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ και ανασκόπησαν τις διαθέσιμες σχετικές τεχνολογίες, το 2005. Επιπρόσθετα, μια αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε για τον προσδιορισμό των αναγκών σε επίπεδο πολιτείας, σε όλα τα προγραμματισμένα νοσοκομεία που διέθεταν τμήμα αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών στην Πολιτεία της Αριζόνας . Η έρευνα αυτή ανέδειξε την ανάγκη για αύξηση της πρόσβασης σε έμπειρους γιατρούς στο ΑΕΕ, από τις αγροτικές κοινότητες της Αριζόνα, αξιολόγησε τους τρέχοντες πόρους αντιμετώπισης του ΑΕΕ από κάθε νοσοκομείο και έδειξε ότι η πλειονότητα αυτών επιθυμούσαν να συμμετάσχουν σε μια πρωτοβουλία τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, έχοντας παράλληλα και την ικανότητα. Το 2006, η Mayo Clinic συνεργάστηκε με το σχέδιο «απομακρυσμένη αξιολόγηση από την ομάδα ΑΕΕ Καλιφόρνιας - Σαν Ντιέγκο χρησιμοποιώντας μια κάμερα ψηφιακής παρατήρησης» [California San Diego Stroke Team Remote Evaluation STRokE DOC] (αριθμός πρωτοκόλλου στο ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00283868) .

Το ίδρυμα επιθυμούσε να πραγματοποιήσει μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη μελέτη για την αξιολόγηση της καταλληλότητας της τηλεϊατρικής αξιολόγησης του ΑΕΕ, πραγματοποιούμενης μέσω ενός συστήματος STRokE DOC της BF Technologies, έναντι της τηλεφωνικής αξιολόγησης, στην Αριζόνα. Η μελέτη αυτή, υπό την ονομασία STRokE DOC Arizona The Initial Mayo Clinic Experience (αριθμός πρωτοκόλλου NCT00623350) , σχεδιάστηκε ώστε να είναι μια μελέτη επικύρωσης της ερευνητικής μελέτης University of California San Diego STRokE DOC. Οι διευθύνοντες την ομάδα STARR έλαβαν χρηματική υποστήριξη από ερευνητικό κονδύλι του 2006. Το 2007, η ομάδα ζήτησε πρόσθετη οικονομική υποστήριξη ώστε να επεκτείνει το δίκτυο STARR για πάνω από 5 έτη. Τα ιατρικά κέντρα Yuma και Kingman επιλέχθηκαν ως οι θέσεις - ακτίνες για τη μελέτη STRokE DOC Arizona The Initial Mayo Clinic Experience και για το συνολικό δίκτυο STARR. Προκειμένου να ξεκινήσει η συμμετοχή των θέσεων - ακτίνων και να ολοκληρωθεί η απαιτούμενη εκπαίδευση, η ομάδα STARR ήρθε σε πραγματοποίησε επιτόπιες επισκέψεις αλλά και βιντεοδιασκέψεις. Καθώς το σχέδιο προχωρούσε, προσλήφθηκαν διοικητικοί διευθυντές και τελικά ένας πλήρους απασχόλησης διευθυντής του προγράμματος. Η μελέτη ολοκληρώθηκε το 2008 και δημοσιεύτηκε το 2010. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους λειτουργίας, το δίκτυο STARR χρησιμοποίησε την κάμερα της BF Technologies για να πραγματοποιήσει τηλεϊατρικές αξιολογήσεις του ΑΕΕ στα δύο κέντρα - ακτίνες. Το σύστημα DICOM χρησιμοποιήθηκε για τη μετάδοση νευροαπεικονιστικών δεδομένων. Σε τέσσερις αγγειονευρολόγους πιστοποιημένους από την Mayo Clinic ανατέθηκαν καθήκοντα εφημέρευσης ετοιμότητας σε καθημερινή βάση. Από τα νοσοκομεία - ακτίνες δημιουργήθηκε μια γραμμή άμεσης επικοινωνίας, ώστε να υπάρχει άμεσα ειδοποίηση του ειδικού στα ΑΕΕ νευρολόγου. Αν και οι τηλεδιασκέψεις γενικά θεωρήθηκαν εύκολες στη διενέργεια τους, σημειώθηκαν συχνές ήσσονος σημασίας τεχνολογικές δυσκολίες. Το 2007 και το 2008, ο κόμβος της Mayo Clinic λάμβανε περίπου 16 ενεργοποιήσεις της γραμμής άμεσης επικοινωνίας ανά μήνα (2 ανά ακτίνα ανά εβδομάδα). Οι μισές από της χρήσεις δεν πληρούσαν τα κριτήρια συναγερμού για το ΑΕΕ, με βάση την προκαταρκτική τηλεφωνική διαλογή. Η χορήγηση θρομβόλυσης σε κατάλληλους ασθενείς με ΑΕΕ αυξήθηκε κατά 10 έως 20 φορές στα συμμετέχοντα νοσοκομεία - ακτίνες, σε σύγκριση με τα ιστορικά στοιχεία αναφοράς, μέσα στους πρώτους 6 μήνες του προγράμματος (από περίπου 0,5 έως 1 ανά νοσοκομείο ανά  έτος σε περίπου 10 ανά νοσοκομείο ανά έτος) . Η τακτική επικοινωνία μεταξύ κόμβου και ακτίνας ήταν ουσιώδης για τη διατήρηση του ενθουσιασμού ως προς το εγχείρημα, για τις καλές οδηγίες ως προς την κλινική πράξη για την αντιμετώπιση ποικίλων και τεχνικών ζητημάτων που ανέκυπταν. Χρησιμοποιώντας τα δεδομένα που προέρχονται από αυτή την αξιολόγηση της Αριζόνα ,το δίκτυο STARR επεκτάθηκε σε τρεις ακόμη θέσεις -ακτίνες μέσα στο 2009. Αν και η χρηματοδότηση υποστήριζε την επέκταση του δικτύου για 5 έτη, η προσδοκία ήταν ότι θα γίνει κατορθωτή η μετάβαση σε ένα αειφόρο επιχειρηματικό μοντέλο. Το επιχειρηματικό αυτό μοντέλο σχεδιάστηκε για να αντιμετωπίσει τους εσωτερικούς (οργανωτικούς, τεχνικούς και εκπαιδευτικούς) και τους εξωτερικούς (οικονομικούς, νομικούς και παράγοντες της αγοράς) επιχειρηματικούς παράγοντες που προσδιορίστηκαν από αλλά δίκτυα τηλεϊατρικής ως σημαντικοί . Το πρόγραμμα τηλεϊατρικής της Αριζόνα, ένα από μακρού υφιστάμενο διεπιστημονικό παθολογικό και χειρουργικό δίκτυο σε επίπεδο πολιτείας, δημοσίευσε το επιχειρηματικό μοντέλο του το 2005, το οποίο βοήθησε ώστε να λειτουργήσει ως σημείο έναρξης . Ο προϋπολογισμός για το δίκτυο τηλεϊατρικής της Αριζόνα τελικά δημιουργήθηκε και δημοσιεύτηκε το 2009. Ακολούθησε, μετά την ολοκλήρωση του μοντέλου του δικτύου και του σχετιζόμενου προϋπολογισμού, η συγκέντρωση μιας ομάδας εργασίας της Mayo Clinic. Στους συμμετέχοντες αυτής περιλαμβάνονταν γιατροί, νοσηλευτές, διοικητικό προσωπικό, λογιστικό προσωπικό, τεχνολόγοι πληροφορικής και σχεδιαστές υπηρεσιών και αποζημιώσεων. Το πενταετές σχέδιο ολοκληρώθηκε το 2009 και εφαρμόστηκε το 2010. Η μελέτη STARR (αριθμός πρωτοκόλλου NCT00829361) ξεκίνησε το 2008 και ακολούθησε τα χνάρια της μελέτης STRokE DOC AZ TIME. Ο σκοπός της έρευνας στη μελέτη STARR ήταν να εδραιώσει ένα σύστημα για την προοπτική συλλογή, καταγραφή και τακτική των αξιολογήσεων ασθενών στα πλαίσια τηλεϊατρικής του ΑΕΕ, καθώς και η συλλογή των δεδομένων της περίθαλψης, με σκοπό την αξιολόγηση ως προς την ποιότητα και τη βελτίωση και την παροχή υποστήριξης και σε αλλά εθνικά ή διεθνή προγράμματα τηλεϊατρικής του ΑΕΕ. Η σχεδίαση είναι αυτή μιας προοπτικής, παρεμβατικής, ανοικτού τύπου μελέτης θεραπείας με ενεργό σύγκριση, με αξιολόγηση μονήρους ομάδας της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας, με μέγεθος δείγματος τους 500 συμμετέχοντες. Έχει ολοκληρωθεί το 1,5 από τα 3 έτη ένταξης. Μεταξύ Οκτωβρίου 2008 και Μαρτίου 2010, στο δίκτυο της μελέτης STARR συμμετείχαν ένα κέντρο-κόμβος αντιμετώπισης ΑΕΕ, 7 ερευνητές αγγειονευρολόγοι, 5 νοσοκομεία -ακτίνες, 55 ερευνητές τμήματος επειγόντων περιστατικών, 2 διοικητικοί διευθυντές, 3 αναλυτές τεχνολογίας πληροφορικής και δύο συντονιστές έρευνας. Το δίκτυο πραγματοποίησε 317 αξιολογήσεις του ΑΕΕ με διάμεση τιμή χρόνου απάντησης το 1 λεπτό. Επί του παρόντος, το δίκτυο εμφανίζει μια συχνότητα ενεργοποίησης της γραμμής άμεσης επικοινωνίας της τάξης του 20-30 ανά μήνα. Το 64% των ασθενών κατέφθασαν μέσω EMS. Το 25% των ασθενών που έλαβαν τηλεϊατρική αξιολόγηση υποβλήθηκε και σε ενδοφλέβια θρομβόλυση. Το 68% των αξιολογήσεων υποβλήθηκαν σε τεχνική παρατήρηση. Από αυτές τις αξιολογήσεις, στο 50% καθυστέρησε ελαφρά η κλινική αξιολόγηση, αλλά μόνο σε ποσοστό ≤5% εμποδίστηκε η κλινική αξιολόγηση και η λήψη απόφασης. Στο υπόλοιπο 45% δεν υπήρχαν κλινικές συνέπειες. Η κατάσταση των ασθενών μετά την επείγουσα αξιολόγηση ήταν ως εξής: εισαγωγή στο νοσοκομείο - ακτίνα (64%), διακομιδή στο τριτοβάθμιο κέντρο ΑΕΕ (PSC) (24%), διακομιδή σε μη PSC κέντρο (1%), διακομιδή στο σπίτι (11%). Η οξεία νοσηλεία και τα δεδομένα κατά το εξιτήριο και κατά τις 90 ημέρες αναφορικά με την έκβαση συλλέγονται για την ανάλυση. Μετά από τη θρομβόλυση, συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία εμφανίστηκε στο 6% και ασυμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία στο 10% των ασθενών. Το δίκτυο STARR επεκτάθηκε και σε δύο πρόσθετα νοσοκομεία - ακτίνες, το Flagstaff Medical Center και το Maricopa Medical Center, εντός του 2010, ανεβάζοντας το άθροισμα σε 7. Το δίκτυο STARR σχεδιάστηκε για να συμπεριλάβει επέκταση σε 35 νοσοκομεία - ακτίνες μέσα στα 5 έτη και να πραγματοποιεί έως και 1500 τηλεαξιολογήσεις ΑΕΕ σε ετήσια βάση.

 

ΤΡΟΠΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ: ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ

Η τηλεφωνική καθοδήγηση για το οξύ ΑΕΕ δεν αποτελεί νέα προσέγγιση και είχε σκοπό να ξεπεράσει την έλλειψη αγγειονευρολόγων τόσο σε αστικές όσο και σε αγροτικές περιοχές. Η τηλεφωνική αξιολόγηση του ΑΕΕ είναι ελκυστική αναφορικά με την ιστορική προοπτική της, την καθολική διαθεσιμότητα, το χαμηλό κόστος της και την απλότητα της. Οι J Frey και συνεργάτες παρουσίασαν έναν αλγόριθμο για τη θεραπεία με tPA μέσω τηλεφωνικής αξιολόγησης του ΑΕΕ, ο οποίος ήταν αποτελεσματικός και αποδοτικός ως προς το χρόνο όσο και η καθιερωμένη πρόσωπο με πρόσωπο αξιολόγηση ασθενούς σε κέντρο PSC . Επιπρόσθετα, οι Vaishnav και συνεργάτες δημοσίευσαν μια αναδρομική έρευνα σε ασθενείς που διέμεναν σε αγροτικές περιοχές και είχαν υποβληθεί σε θρομβόλυση μέσω τηλεφωνικά υποβοηθούμενης αξιολόγησης του ΑΕΕ. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι το πρωτόκολλο αυτό ήταν ασφαλές, πρακτικό και αποτελεσματικό, με χρόνους θεραπείας που δεν διέφεραν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από αυτούς των δημοσιευμένων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών . Οι Pervez και συνεργάτες ανέφεραν επίσης ότι η απομακρυσμένη επιτήρηση της ενδοφλέβιας χορήγησης IV tPA για το οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ μέσω τηλεϊατρικής ή μέσω τηλεφώνου, πριν από τη μεταφορά σε τοπικό κέντρο αντιμετώπισης ΑΕΕ, ήταν τόσο εφαρμόσιμη όσο και ασφαλής. Η θνησιμότητα, η συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία και η λειτουργική έκβαση δεν διέφεραν μεταξύ των νοσοκομείων - ακτινών και του τοπικού κέντρου - κόμβου αντιμετώπισης ΑΕΕ, ούτε μεταξύ ασθενών που αντιμετωπίστηκαν μέσω τηλεφώνου και μέσω τηλεϊατρικής.

Τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες για τη σύγκριση της τηλεϊατρικής  ήχου και εικόνας με την τηλεφωνική αξιολόγηση του ΑΕΕ περιλαμβάνουν τη μελέτη UCSD’s Stroke Team Remote Evaluation Using a Digital Observation Camera: STRokE DOC (αριθμός πρωτοκόλλου NCT00283868)  την Mayo Clinic STRokE DOC Arizona TIME (NCT00623350)  και την TRUST-tPA: Therapeutic Trial Evaluating Efficacy of Telemedicine (TELESTROKE) of Patients with Acute Stroke (ClinicalTrials. gov Identifier: NCT00279149). Η μελέτη University of California San Diego STRokE DOC ήταν η πρώτη από αυτές τις τρεις μελέτες που δημοσιεύτηκε και ανέφερε ότι οι σωστές αποφάσεις αναφορικά με την καταλληλότητα των ασθενών για θρομβόλυση (όπως κρίθηκαν μέσω μελών της επιτροπής που δεν γνώριζαν τον τρόπο αξιολόγησης) λαμβάνονταν πιο συχνά από την ομάδα τηλεϊατρικής, σε σχέση ό,τι από την ομάδα τηλεφωνικής αξιολόγησης (98% έναντι 82%, λόγος πιθανοτήτων 10,9, διάστημα εμπιστοσύνης επ. 95% 2,7-44,6, p=0,0009) . Οι τηλεϊατρικές αξιολογήσεις του ΑΕΕ οδήγησαν σε πιο ακριβείς λήψεις αποφάσεων σε σύγκριση με τις τηλεφωνικές αξιολογήσεις. Ακολούθως, μια συγκεντρωτική ανάλυση  των μελετών STRokE DOC  και STRokE DOC-AZ  ανέφερε ότι η σωστή απόφαση ήταν πιο συχνή στη τηλεϊατρική (96% για την τηλεϊατρική έναντι 84% για την τηλεφωνική αξιολόγηση, OR 4,2, 95% CI 1,69-10,46, P=0,002). Το ποσοστό χρήσης ενδοφλέβιου rt-PA ήταν 26% (29%για την τηλεϊατρική και 24% για την τηλεφωνική αξιολόγηση, OR 1,26, 95% CI 0,74-2,15,  p=0,48). Δεν υπήρχαν διαφορές ως προς τις συμπτωματικές ενδοκράνιες αιμορραγίες (8% με την τηλεϊατρική, 6% με τη διά τηλεφώνου, P>0,999). Η συγκεντρωτική ανάλυση υποστήριξε την υπόθεση ότι η τηλεϊατρικές αξιολογήσεις του ΑΕΕ, σε σύγκριση με τις τηλεφωνικές, οδηγούν σε πιο ακριβείς λήψεις αποφάσεων. Οι πιο κατάλληλες αποφάσεις, τα υψηλά ποσοστά χρήσης rt-PA, τα χαμηλά ποσοστά συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας και η έκβαση των κατάλληλων ασθενών υποστηρίζουν συνολικά την αποτελεσματικότητα της τηλεϊατρικής, επιβεβαιώνοντας ότι αυτή είναι ένα ζωτικής σημασίας εργαλείο αξιολόγησης του οξέος ΑΕΕ. Η αναπαραγωγή της υποδομής του δικτύου κόμβου - ακτίνων υποστηρίζει τη γενικευσιμότητα της τηλεϊατρικής όταν χρησιμοποιείται σε ευρύτερες συνθήκες.

Υπάρχουν και άλλοι τρόποι με τους οποίους το τηλέφωνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την υποστήριξη ασθενών με ΑΕΕ, σε τοπικά κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ ή σε υπάρχουσες δευτεροβάθμιες κλινικές πρόληψης ΑΕΕ. Μια νέα μελέτη τηλεφωνικής αξιολόγησης, υπό την ονομασία YOU CALL – WE CALL, συλλέγει επί του παρόντος συμμετέχοντες που έχουν πρόσφατα εμφανίσει ένα ελαφρύ ΑΕΕ και έχει σχεδιαστεί για να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα μιας χαμηλού κόστους πολυεπίπεδης παρεμβατικής υποστήριξης «WE CALL» (πληροφορίες, εκπαίδευση και τηλεφωνική υποστήριξη) σε σύγκριση με την παθητική παρέμβαση «YOU CALL» (όνομα και αριθμός τηλεφώνου ενός προσώπου που παρέχει υποστήριξη) επάνω σε δύο πρωτεύουσες εκβάσεις: μη προγραμματισμένη χρήση υπηρεσιών υγείας για αρνητικά συμβάντα και την ποιότητα ζωής).

 

ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΤΟΥ ΑΕΕ

Η Αμερικανική Εταιρία Καρδιάς και η Αμερικανική Εταιρία ΑΕΕ δημοσίευσαν μια επιστημονική δήλωση που είχε σκοπό να παρέχει μια συνοπτική και τεκμηριωμένη ανασκόπηση των επιστημονικών δεδομένων που αξιολογούν τη χρήση της τηλεϊατρικής για την περίθαλψη του ΑΕΕ και να προάγει έτσι τις ομόφωνες συστάσεις. Οι τεκμηριωμένες συστάσεις αντιμετώπισαν την τηλεϊατρική στα πλαίσια της γενικής νευρολογικής αξιολόγησης, της πρωτογενούς πρόληψης του ΑΕΕ, ειδοποίησης και της απάντησης από τα EMS, της υπεροξείας και επείγουσας φάσης της θεραπείας του οξέος ΑΕΕ, της ενδονοσοκομειακής αντιμετώπισης του υποξέος ΑΕΕ, της δευτερογενούς πρόληψης του ΑΕΕ και της αποκατάστασης από ΑΕΕ. Μια σύνοψη των ομόφωνων συστάσεων με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία υπάρχει στον Πίνακα 2. Απαιτείται περισσότερη επιστημονική αξιολόγηση στο πεδίο της αποτελεσματικότητας ως προς το κόστος, της διαχείρισης της ποιότητας και της εφαρμογής περαιτέρω τεχνολογικών καινοτομιών.

Πηγή:εδώ